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Stampare, compilare e spedire insieme al lavoro a: Associazione Nuvoloso Piazza Pia, 12 - 00041 Albano Laziale Roma

Modulo d'iscrizione unico (Fumetto e/o illustrazione))

	Iscrizione per "la vita segreta degli oggetti "
	Iscrizione per "tarocchi"

Nome

Cognome

Via

Città

Prov

CAP

Tel

E mail

Esordiente

Sì

Età

Titolo dell'opera

Si definisce esordiente il concorrente che non ha mai pubblicato.

Nota: si può inviare una recenzione o ulteriori informazioni riguardo l'opera e gli autori

	per un solo concorso
	Allego ricevuta del versamento di Euro 8,.00 per l’iscrizione.
	Allego ricevuta del versamento di Euro 18.00 (8.00 di iscrizione + 10.00 di rimborso spese per la restituzione delle tavole.)

	per entrambi i concorsi
	Allego ricevuta del versamento di Euro 16.00 per l’iscrizione.
	Allego ricevuta del versamento di Euro 26.00 (16.00 di iscrizione + 10.00 di rimborso spese per la restituzione delle tavole.)

Dichiaro di aver letto il regolamento e accettarlo in ogni sua parte

Firma